Was ist Arthroskopie?

Diagnostik:

Im Vordergrund stehen die Anamnese und klinische Untersuchung. Hinweise auf eine Meniskusläsion geben beispielweise der Unfallhergang, ein Schmerz im Gelenkspalt, ein Kniegelenkserguß, Blockaden des Gelenkes oder  eine Streckhemmung. Bei der klinischen Untersuchung gibt es eine Vielzahl von sog. Meniskuszeichen oder Meniskustests. Beispielhaft seien hier erwähnt: Druckschmerz in Gelenkspalthöhe Streckhemmung: tritt oft bei luxierten Korbhenkelrissen auf durch Einklemmung von Meniskusanteilen.

Röntgen:

Die Nativaufnahme dienen in erster Linie dem Auschluß von diffentialdiagnostisch in Betracht zuziehenden Ursachen für einen Knieschmerz.

Auch die Sonographie ist keine sichere Methode um einen Meniskuriss darzustellen. Mit ihr können allerdings Meniskusganglien oder Poplitealzysten  dargestellt werden.

MRT:

Ein gesunder Meniskus stellt sich im Kernspintomogramm homogen dar. Bei Einrissen oder Degenerationen kommt es zu einer Anreicherung  von Synovialflüssigkeit, wodurch die Signalintensität in diesen Bezirken ansteigt.

Die Sensitivität und Spezifität der MRT des Meniskus wird je nach Autor mit  78 bis 100% angegeben.

Klassifikation:

Nach der Ätiologie unterscheidet man zwischen traumatischen (z.B. Sportunfall), mikrotraumatischen (z.B. wiederholtes Mikrotrauma bei Arbeiten in der Hocke oder belastender Sportarten) und degenerativen Meniskusrissen.

Nach der Rissform können Meniskusläsionen in Längsrisse, Radiärrisse, Horizontalrisse, Lappenrisse, Korbhenkelrisse und Komplexrisse eingeteilt werden.

Arthroskopie-Meniskusrefixation:

In erster Linie kommen für eine Refixation jüngere Patienten in Frage. Die Indikation sollte sich neben der Lokalisation und der Form des Risses am biologischen Alter des Patienten, dem Knorpel- und Bandstatus bzw. der Stabilität des Kniegelenkes orientieren. Eine Refixation bei erheblichem degenerativem Knorpelschaden ist ebenso fragwürdig wie bei instabilem Gelenk, z.B. bei fehlendem vorderem Kreuzband. Hier würde die vorhandene Instabilität sehr wahrscheinlich zu einer Nichtheilung des Risses bzw. zu einer Rezidivläsion führen. Gute Indikationen für eine Meniskusrefixationen sind der Längsriß sowie der Korbhenkelriß in der rot-roten oder rot-weißen Zone ohne größere Degeneration des Meniskus. Wenig geeignet sind unseres Erachtens komplexe degenerative Risse mit bis zur Peripherie ausgefranstem Meniskus. Auch länger bestehende große Korbhenkelrisse, die schwierig zu reponieren sind, können grenzwertig für die Refixation sein.

Technik der Meniskusrefixation:

Zum Einsatz kommen die outside-in Naht, die inside - out Naht sowie die All-inside Naht.

Wichtige Faktoren für die erfolgreiche Refixierung sind wie oben beschrieben der Risstyp, die Länge des Risses, die Dauer zwischen Verletzung und der Operation sowie die Distanz des Risses zur Meniskusbasis sowie das Vorliegen einer Degeneration des Meniskus.

Aufgrund der Bedeutung der Menisci für die Funktion des Kniegelenkes streben wir bei jüngeren Patienten und frischen, geeigneten Rissen die Meniskusrefixation an. Als Techniken existieren die outside-in-, die Inside-Out -  und die All Inside Naht. Hilfreich für die teilweise technisch schwierig zu versorgenden Hinterhornrisse sind All-Inside Anker- Faden Systeme, die allerdings kostenintensiv sind.

Die Nachbehandlung dauert allerdings deutlich länger als bei der (Teil-) resektion. Das Bewegungsausmaß wir in den ersten Wochen begrenzt.

Wie verläuft der Eingriff der arthroskopischen Rotatorenmanschetten-Naht bzw. die Rotatorenmanschettenrefixation?

Es findet zunächst eine präoperative Aufklärung statt, in der das zu erwartende Operationsergebnis und mögliche Komplikationen besprochen werden.

Die Operation selbst dauert zwischen ca. 30 und 90 Minuten. Die Dauer ist abhängig von der Rissgröße und eventuell notwendigen Zusatzeingriffen, zum Beispiel einer subakromialen Dekompression. Der Eingriff findet meist stationär mit einer Aufenthaltsdauer von mindestens zwei Tagen statt. Bei kleinen Rissen ist in Ausnahmefällen eine ambulante Operation möglich.  

Während der Operation sitzt der Patient unter Vollnarkose aufrecht in der sogenannten Beach-Chair-Lagerung. Zunächst legt der Operateur einen ca. einen Zentimeter kleinen Zugang und führt eine Kamera in das Schultergelenk ein. Zur besseren Übersicht wird das Gelenk mit steriler Kochsalzlösung aufgefüllt. Mittels eines diagnostischen Kamera-Rundgangs kann der Arzt mögliche Gelenkschäden beurteilen und eine Fotodokumentation erstellen.

Während der Operation sitzt der Patient unter Vollnarkose aufrecht in der sogenannten Beach-Chair-Lagerung. Zunächst legt der Operateur einen ca. einen Zentimeter kleinen Zugang und führt eine Kamera in das Schultergelenk ein. Zur besseren Übersicht wird das Gelenk mit steriler Kochsalzlösung aufgefüllt. Mittels eines diagnostischen Kamera-Rundgangs kann der Arzt mögliche Gelenkschäden beurteilen und eine Fotodokumentation erstellen.

Nach Anlegen eines weiteren Zugangs können ausgerissene Sehnenanteile sowie der meist entzündete Schleimbeutel gesäubert bzw. entfernt werden. Außerdem wird der Sehnenstumpf am Oberarmkopf gesäubert. Mittels eines dritten Zugangs kann der Operateur die gerissene Sehne mobilisieren und über die Rekonstruierbarkeit entscheiden. Nach Setzen der Fadenanker an die Knochen/Knorpelgrenze und Durchstechen der Fäden durch die Sehne werden die Fäden auf die Anker geknüpft und der Riss verschlossen.

Abschließend testet der Operateur die freie Schulterbeweglichkeit, erstellt eine Fotodokumentation und bringt ggf. eine temporäre Drainage ins Gelenk ein.

Nach der Operation

Direkt nach der Operation wird dem Patienten noch unter Narkose ein Schultergurt angelegt, den er vier bis sechs Wochen tragen muss. Während der ersten 72 Stunden unterstützen kühlende und abschwellende Maßnahmen den Heilungsprozess. Die postoperative Wundkontrolle nach der Entlassung des Patienten findet in der Praxis statt .

Physiotherapie begleitet den Heilungsprozeß. In der Regel wird die Schulter in den ersten vier bis sechs Wochen passiv mobilisiert. Ab der siebten Woche, wenn der Schultergurt abgelegt werden kann, beginnt der Patient mit aktiven Bewegungsübungen. Eine gezielte Kräftigung der Muskulatur beginnt nach zwölf Wochen.

Typische Risiken und deren Häufigkeit

Allgemein ist das Risiko für eine Komplikation bei einer arthroskopischen, minimal-invasiven Naht der Rotatorenmanschette mit etwa 1,4 Prozent sehr niedrig. Die häufigste Komplikation ist die Re-Ruptur, sehr viel seltener kommt es zu Infektionen (ca. 0,3 Prozent).

Generelle Prognose nach der Operation

Die Prognose nach Naht der Rotatorenmanschette ist bei korrekter Indikationsstellung sehr gut. Wesentliche Faktoren sind die vergangene Zeit zwischen Riss und Operation, die Sehnenqualität sowie die Qualität der chirurgischen und physiotherapeutischen Leistung. Die Wiedererlangung der vollständigen Beweglichkeit und Beschwerdefreiheit ist nach etwa drei bis sechs Monaten zu erwarten.

Wie gelingt die Rückkehr in den Alltag, das Berufsleben und den Sport?

Nach Abschluss der Wundheilung etwa 14 Tage nach dem Eingriff ist in der Regel die Rückkehr in den Alltag möglich. Ab der siebten Woche nach der Operation kann der Schultergurt abgelegt werden. Auch leichte sportliche Betätigungen wie Joggen kann der Patient zu diesem Zeitpunkt ausführen.

Je nach berufsbezogener Beanspruchung der Schulter ist auch die Wiederaufnahme des Berufs möglich. Parallel zum beruflichen Wiedereinstieg und der nach der Operation begonnenen Physiotherapie sollte der Patient eigenständige Übungen zum muskulären Aufbau der schulterumgebenden Muskulatur durchführen. Manuelle und das Schultergelenk stark beanspruchende Tätigkeiten sind jedoch erst wieder nach frühestens 12–16 Wochen, meist sogar 20 bis 24 Wochen möglich. Überkopfsportarten sind erst nach Abschluss des muskulären Aufbaus nach ca. 24 Wochen empfohlen.

Wie verläuft der Eingriff der arthroskopischen vorderen Schulterstabilisierung?

Im Aufklärungsgespräch erläutern wir zunächst die Operation, damit der Patient optimal vorbereitet ist. Bei Gelenkspiegelungen der Schulter sind die Risiken im Vergleich zu vielen anderen Operationen sehr gering. Verglichen mit großen, offen durchgeführten Operationen ist der Eingriff daher für den Patienten schnell überstanden.

Die Operation verläuft im Wesentlichen in fünf Schritten:

1. Der Patient wird unter Vollnarkose in sitzender Position  gelagert  
2. Über einen ca. fünf Millimeter großen Schnitt auf der Rückseite der Schulter wird vorsichtig eine Kamera in das Gelenk eingebracht und der Schaden der Gelenklippe / des Labrums und der Kapsel betrachtet und analysiert. Ein weiterer Kamerazugang wird oben an der Schulter angelegt
3. Ein auf der Vorderseite gelegener kleiner Schnitt erlaubt das Einbringen von Arbeitsinstrumenten, mit denen die abgelöste vordere Gelenklippe/Labrum und Kapsel vorsichtig angehoben werden
4. Nun befestigen wir die Gelenklippe (Labrum) und Kapsel mit selbstauflösenden – bioresorbierbaren Ankern wieder stabil an der Pfanne
5. Am Ende der Operation werden die drei kleinen Hautschnitte genäht und mit einem sterilen Verband versorgt. Abschließend wird eine Schulter-Bandage angelegt

Nach der Operation

Die  operierte Schulter wird mit einer Bandage geschützt. Parallel dazu führt der Patient die ersten Übungen durch, zunächst mit einem eingeschränktem Bewegungsumfang, um die biologische Heilung nicht zu gefährden.  

Von der vierten bis zur sechsten Woche muss der Patient die Bandage meist nur nachts tragen. Tagsüber darf er die Schulter bewegen, aber noch nicht auswärts drehen oder stark abspreizen. Voll sportfähig ist der Patient je nach Sportart nach drei bis sechs Monaten.

Generelle Prognose nach der Operation

Die schmerzfreie Schulterfunktion im Alltag ist der Regelfall. Abhängig von Verletzungsmuster und Begleitschäden kann eine vordere Schulterinstabilität langfristig unabhängig von der Art der Therapie zu Spätfolgen wie einer Arthrose führen.

Wie gelingt die Rückkehr in den Alltag, das Berufsleben und den Sport?

Durch die minimal-invasive Operation in Schlüssellochtechnik ist eine schnelle Rückkehr in den Alltag möglich. Bereits am Abend der Operation ist der Patient wieder selbständig mobil.. Leichte Bürotätigkeiten sind oft bereits nach wenigen Tagen wieder möglich. Sportliche Aktivitäten ohne Belastung der Schulter wie zum Beispiel Wandern oder Radfahren kann der Patient nach wenigen Wochen, intensivere Sportarten nach einigen Monaten wieder beginnen. Selbst Leistungssportler erlangen in über 80 Prozent der Fälle wieder ihr vorheriges Niveau.